Antrag zur Verleihung des silbernen Verbandsabzeichens

Name, Vorname

Geburtsdatum

Beruf

Adresse

Mitglied des Kneippvereins

seit

Position im Kneipp-Verein / Schweizer Kneippverband

seit

Wurde in irgendeiner Form bereits eine Ehrung des Kneippverbandes vorgenommen? Wenn ja, welche?

Befürwortung durch den Kneipp-Verein/Kneipp-Verband: Angaben, wofür das Silberne Verbandsabzeichen verliehen werden soll (langjährige Mitgliedschaft, vorbildliche Mitarbeit usw.)

Wann und durch wen soll die Verleihung erfolgen?

Antragsteller (genaue Anschrift):

Ort, Datum:	Unterschrift:

Entscheid

ja	nein

Wenn nein, Begründung:

Ort, Datum:	Unterschrift: